… Но истина дороже

Статья Феликса Нитиса Почем стоит президент США? (выпуск от 2-8 июня) вызвала у меня двойственное чувство. Автор ее пережил тяжелую драму в семье и искренне верит, что медицинская реформа Хиллари Клинтон помогла бы избежать таких драм. Но будучи в какой-то мере причастен к анализу социоэкономических систем, хотел бы я объективно разобраться в идее национальной медицинской страховки — ни в коей мере, подчеркиваю категорически, не затрагивая священного права уважаемого Ф. Нитиса на прямо противоположные взгляды и на вручение своего голоса и своих сбережений кандидату по его выбору.
Идея эта такова. Стоимость здравоохранения растет неудержимо, и виновны в этом частные страхователи, которые в погоне за прибылью взвинтили стоимость страховки. Крупные предприятия, покупая ее, удорожают продукцию или бегут за рубеж, где рабочая сила подешевле, а качество похуже. Малые бизнесы, а тем более рядовые американцы, вообще купить страховку не в состоянии и лишаются медицинской помощи. Следует, оставив само медицинское обслуживание в частных руках (видели уж, что такое госмедицина), национализировать страховку. Стоимость сразу уменьшится на величину прибылей посредников, и все получат равный и недорогой доступ к медицине. Все просвещенные страны, кроме Америки, так и делают.
Позвольте, но это же откровенный плагиат марксизма. Экспроприируйте капиталистов, отдайте их незаслуженные прибыли трудящимся и шагайте себе прямиком в светлое будущее. Не получилось в Союзе, не получится и в отдельно взятой отрасли экономики. Капиталисты в страховых компаниях точно такие же, как в автомобильных. Никто же не скажет, что достаточно национализировать автомобильную страховку — и каждый получит по одинаковому Бьюику.
Не хотелось бы повторять азы рыночной экономики, но приходится. Прибыль — это продажная цена товара минус расходы на его производство. Что мешает капиталисту поднимать цену и тем увеличивать прибыль? Конкуренция. Стремление продать свой товар, удовлетворить большую долю платежеспособного спроса заставляет совершенствовать и удешевлять продукцию; это и есть социоэкономический прогресс. Поэтому первый его враг — монополия: посмотрите, как вредит мировой и в особенности американской экономике почти монопольная арабская нефть.
Хуже монополии только монополия государственная, бюрократическая. Арабы хоть о нефтедолларах заботятся, а бюрократ, от клерка до министра — исключительно о своем удобном кресле: не превысить бюджет, не нарушить инструкцию. Да, Феликс Нитис прав: у частного страхователя первое движение души — отказать в выплате. Но с ним еще как-то можно справиться. А попробуйте одолеть администрацию Medicare. Или Sосiа1 Sесuritу. Или налоговое управление.
Если частная монополия ограничения цен не имеет, то в монополии государственной оно появляется снова: это бюджет. Но, с другой стороны, капиталист не может беспредельно снижать расходы, покупатель требует качества. Госмонополия такого ограничения не знает: покупателя нет, а есть получатель льгот. Совсем по Жалобной книге Чехова: лопай что дают. Поэтому, хотя мы и недовольны своим частным здравоохранением, и европейцы — своим социализированным, недовольство это разное. Нам не по душе его дороговизна, а им — его качество. Да и они платят немало, только не страховыми премиями, а налогами. Правда, более равномерно распределенными среди населения. Как заметил, кажется, Черчилль, капитализм — это неравное распределение богатства, а социализм — это равное распределение бедности.
В рамках данной полемики позволительно сослаться на личный опыт. Лет пять назад потребовалась мне операция на сердце. Вполне рядовой районный госпиталь своего, опять же вполне рядового пациента тут же уложил в палату, за ночь подготовил, а назавтра вызвал лучшего специалиста-кардиохирурга из Эванстона. После госпиталя — на реабилитацию. Потом — в другой госпиталь, специальный кардиологический центр в Мэйвуде, для тонкой настройки предлагали даже прославленную клинику Майо. Стоило все это куда больше, чем мы вдвоем с женой выплатили к тому времени в премиях и Medicare, и дополнительной страховке, известной под кличкой Medigap. Было бы это в Канаде, не писать бы мне этой статьи
Но если очереди и низкое качество здравоохранения, оплачиваемого национальной страховкой, — это органический порок госмонополии, то рыночной экономике дороговизна органически не присуща, в остальных отраслях конкуренция держит цену в узде. Почему же медицина — исключение? Настолько, что хотят даже объявить ее конституционным правом?
Известно, что кормить голодного рыбой бесполезно. Съест, и опять будет голоден. И требовать станет: давай еще. Дайте ему удочку, пусть сам ловит. В Союзе, где номенклатура, в качестве госфеодала, вынуждена была какие-то объедки (рыбу) давать своим крепостным, всенародный сталинский закон объявил потребности человека в пище, одежде, жилье, образовании, медицине и т. п. — правами. А свободу — осознанной необходимостью: делай, что велят. В Америке — наоборот. Свобода, то есть удочка, гарантирована, а уж рыбку сам лови. Отцы-основатели хорошо это знали. Никто не требует конституционно гарантировать пищу, тоже ведь жизненно важно. А медицину многие, и в том числе Феликс Нитис — требуют. В чем дело?
Разница в цене между первоклассным рестораном и придорожным заведением — раз в двадцать. Между Роллс-ройсом и фордиком — тоже. В таком диапазоне каждый себе найдет по вкусу и по карману. — К тому же оба накормят, и оба довезут. Серьезная медицинская операция может стоить в тысячи раз больше, чем рядовой врачебный визит, и не может быть им заменена. Не имеющие возможности ее оплатить не просто стоят пониже на социальной лестнице, а как бы вообще с нее сброшены. И бьет это не богачей, им есть чем платить, и не малоимущих, их общество содержит, а средний класс. Нас с вами. Вполне можно понять Феликса Нитиса.
Но пациент эти многотысячные счета напрямую не оплачивает, он платит страховые премии. Растут премии — ясно, кто виноват. Жадные страхователи. Не вяжется это с механизмом свободного рынка. Если в этой отрасли прибыль выше, рекой в нее польются капиталы, и конкуренция собьет премии; в математике это называется регрессия к среднестатистической.
Поищем других виновников. Разработка медицинских новинок — это годы дорогостоящих исследований и длительная возня с неторопливой бюрократией. Нечастый успех вознаграждается патентом, то есть монополией на определенный срок. Цена, естественно, устанавливается такая, чтобы за этот срок вернуть затраты и получить прибыль. Запретить нельзя ни в коем случае, это значило бы перерезать горло прогрессу в медицине. И уж меньше всего может этой новинке, после того как она официально утверждена, воспрепятствовать частный страхователь. Разработки должны приносить прибыль, а кто же их купит, если страховка не покрывает? Сил у индустрии здравоохранения достаточно. Засудит. Выход, значит, один: покрывать — и поднимать премии.
Кстати, госмонопольную страховку этим не возьмешь. Судить нельзя, а налоги, которыми она оплачивается, не так легко поднять, как частные страховые премии. Да они и без того достаточно высоки. Вот она-то и не спешит покрывать дорогостоящие новинки. Что отрицательно отражается и на прогрессе в здравоохранении, и на его качестве. Демагогии политиканов это, конечно, не мешает, но трудно поверить, что Феликс Нитис о такой медицине мечтает.
Вывод неизбежен. Решение проблемы можно найти только в рамках рыночной экономики. Не противодействовать ей, а всемерно помогать. Назову несколько возможностей.
Первая: массовые закупки. В Канаде американские лекарства именно потому и дешевле, что ее правительство договорилось с фармацевтическими компаниями. Оптовому покупателю всегда скидка. А администрация Medicare не может, ей это Конгресс специально запретил (заметим в скобках: частные ассоциации, например AARP, могут, и это позволяет им снабжать своих членов лекарствами по пониженной цене.)
Вторая: объединение. Медицинская страховка обходится малым бизнесам значительно дороже не из-за их слабости в переговорах со страхователями, а по вполне понятным и объективным причинам. Статистически, риск, распределенный на сто тысяч застрахованных, в сто раз меньше риска, сконцентрированного на десятке работников. Ассоциации малых бизнесов страховка обошлась бы намного дешевле, чем каждому ее участнику в отдельности. Нельзя: нарушение антитрестовского законодательства. Демокра… простите, бюрократия в действии.
Третья: специализация. Скажем, колоноскопия в специальном гастроэнтерологическом центре может стоить раза в полтора дешевле, чем в обычном госпитале. Америка — страна специалистов: здесь, говорят, один врач знает, как ставить клизму, а другой знает — куда. Но в этом случае — наоборот: Конгресс запретил Medicare оплачивать счета таких центров. Кстати, частные страховые компании оплачивают, им это выгодно. Еще один гол в ворота госмонополии.
Четвертая: разделение функций. Как ни странно, подходу Medicare в этом смысле стоит поучиться. По существу, это две независимых страховки: госпиталь (Part А) и врачебное обслуживание (Part В). Первая полностью соответствует центральной идее страхования: многие платят вполне доступные премии, создается страховой фонд, и немногим пострадавшим от сравнительно нечастых финансовых катастроф (пожара, судебного преследования или серьезной медицинской операции) возмещаются их потери. Да, страхователь — это только посредник. Но в обществе, основанном на личной инициативе и, следовательно, на риске он жизненно необходим.
A Part В — это вообще не страховка. Скорее, что-то вроде кредитной карточки. Приобретаешь товары и услуги по мере надобности, а платишь раз в месяц. Кто переплатит, кто недоплатит, но катастрофа никому не грозит. Страховые компании предпочитают их объединять, о существовании отдельных госпитальных страховок вне Medicare мало кто знает. Объективная информация помогла бы создать рынок для раздельных страховок разного уровня, от фордиков до Роллс-ройсов: каждому свое. Катастрофическую госпитальную страховку можно и без национализации страхователей сделать обязательной, как автомобильную liability, сделав тем самым премии вполне доступными. А вторую оставить добровольной. Врачебные услуги можно оплачивать и наличными, такие частные контракты признаются в Medicare и сегодня.
Несомненно, найдется и множество других способов держать расходы на здравоохранение в узде, не прибегая к госмонополии: это как раз тот случай, когда лечение было бы гораздо опаснее болезни. Еще раз прошу прощения у Феликса Нитиса, но я счастлив, что демагогия Хиллари Клинтон успеха не имела. Горячо надеюсь, что и в будущем она не пройдет.
Платон мне друг, но истина дороже.